I oktober 2017 modtog Kobbelgården et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed, hvilket fremgår af en aktindsigt, som AVISEN har fået. Kobbelgården har efterfølgende fået styr på journaliseringen, hvilket ophævede påbuddet.
Bostedet Kobbelgården i Fredericia fik i december 2023 også et påbud fra Socialtilsyn Syd. Selvom forholdene sidenhen er blevet bragt i orden, afslører det, at der tidligere har været problemer på bostedet, som ikke har været i offentlighedens søgelys.
Den 23. oktober 2017 sendte Styrelsen for Patientsikkerhed en meddelelse til Kobbelgården, der lød:
– Kobbelgården 1 og 3 skal sende instrukserne til Styrelsen for Patientsikkerhed, senest 28 dage efter endelig afgørelse, sammen med en redegørelse for, hvordan behandlingsstedet har sikret, at instrukserne er tilstrækkeligt implementeret. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget instrukserne og gennemgået 10 journaler, hvorefter det kan konstateres, at påbuddet er overholdt.
Dette skete efter et annonceret tilsynsbesøg den 23. oktober 2017, hvor styrelsen blev opmærksom på mangler, der skulle rettes op på.
– Ved tilsynet bemærkede styrelsen, at journalføringen var mangelfuld og at der manglede udarbejdelse og implementering af fem instrukser. For en detaljeret gennemgang af fundene henvises der til tilsynsrapporten. I rapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav med hensyn til målepunkter, som skal efterleves for at sikre forsvarlig behandling og pleje på Kobbelgården 1 og 3, Fredericia Kommune. Relevante vejledninger er angivet i tilknytning til rapportens bilag.
På grund af den mangelfulde journalføring modtog Kobbelgården et påbud om at rette op indenfor 28 dage.
Afgørelsen krævede, at Kobbelgården skulle:
– Sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med gældende lovgivning, herunder udarbejdelse og implementering af skriftlige instrukser om journalføring, inden 28 dage efter den endelige afgørelse.
– Udarbejde og implementere instrukser for livsforlængende behandling, samarbejde med ansvarlige læger, personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt patienternes behandlingsbehov, inden 28 dage efter den endelige afgørelse.
Styrelsen gennemgik tre patientjournaler fra Kobbelgården og fandt, at det var vanskeligt at få et klart overblik over pleje og behandling.
– Styrelsen bemærkede også, at alle tre journaler manglede beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, herunder funktionsniveau, bevægeapparat, ernæring, hud og slimhinder, respiration og cirkulation mv. Derudover manglede der oplysninger om iværksat pleje og behandling samt opfølgning og evaluering heraf. I alle tre journaler manglede der også en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med ansvarlig læge om sygdomskontrol. Det var ikke angivet, om patienterne selv kunne give samtykke til pleje og behandling, og der var heller ikke noteret, at patienterne var informeret og havde givet samtykke til den udførte pleje og behandling.
– Desuden manglede der en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, herunder journalføring, opbevaring og adgang til sundhedsfaglig dokumentation, på behandlingsstedet. Styrelsens konklusion var, at de grundlæggende og gennemgående mangler udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, både i forhold til kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af hver enkelt patient, som det fremgår af materialet fra Styrelsen for Patientsikkerhed, sendt direkte til det kommunale bosted.
Koncern for social og handicap i Fredericia Kommune, Henriette K. Graversen, har ingen kommentar episoden, da den er før hendes ansættelsestid. Hun oplyser til AVISEN, at hun afventer en analyse af det specialiserede voksenområde, som forventes klar før sommerferien.
